Zgłoszenie dziecka zamieszkałego w obwodzie szkoły

Zgłoszenie dziecka do oddziału przedszkolnego dzieci 3 – 5 letnich
w Szkole Podstawowej w Leźnicy Małej
na rok szkolny 20…./20….

1. Dane dziecka:

Imiona i nazwisko dziecka		
Data i miejsce urodzenia		
PESEL dziecka												
Adres zameldowania	
	
Adres miejsca zamieszkania	

2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:

Imię i nazwisko matki/opiekunki		
Adres miejsca zamieszkania	
	
Numery telefonów kontaktowych 
Adres poczty elektronicznej		
Miejsce pracy		

Imię i nazwisko ojca/opiekuna 		
Adres miejsca zamieszkania	
	
Numery telefonów kontaktowych 
Adres poczty elektronicznej	
	
Miejsce pracy		

3.	Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje o dziecku (art. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, art.)
tak             nie 
1.	Oświadczam, że:

a)	wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe,
b)	niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych 
w zgłoszeniu,
c)	wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rekrutacją do szkoły zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późniejszymi zmianami).

...................., dnia ............................                                     ...........................................................
                   (czytelny podpis rodzica/opiekuna)

4.	Przyjęcie zgłoszenia przez dyrektora szkoły

Data: ................................

                          ...........................................................
                                    (podpis dyrektora szkoły)