Zgłoszenie dziecka zamieszkałego w obwodzie szkoły

Zgłoszenie dziecka do I klasy Szkoły Podstawowej w Leźnicy Małej
na rok szkolny 20..../20….

1. Dane dziecka:

Imiona i nazwisko dziecka		
Data i miejsce urodzenia		
PESEL dziecka												
Adres zameldowania	
	
Adres miejsca zamieszkania	

2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:

Imię i nazwisko matki/opiekunki		
Adres miejsca zamieszkania	
	
Numery telefonów kontaktowych 
Adres poczty elektronicznej		
Miejsce pracy		

Imię i nazwisko ojca/opiekuna 		
Adres miejsca zamieszkania	
	
Numery telefonów kontaktowych  
Adres poczty elektronicznej	
	
Miejsce pracy		

3.	Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje o dziecku (art. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, art.)
	tak             nie 	
4.	Deklaracje:

Nauka religii i etyki	□ TAK              □ NIE	
Deklaruję pobyt dziecka w świetlicy	□ TAK              □ NIE	
Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka 
(w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowych, związanych 
z życiem szkoły)	□ TAK              □ NIE	
Zgoda na okresową kontrolę stanu czystości włosów i rąk mojego dziecka na zasadach zgodnych ze stanowiskiem IMiD.	□ TAK              □ NIE	
Zgoda na podjęcie przez szkołę działań związanych z ratowaniem zdrowia i życia dziecka.(udzielenie pomocy przez pracowników służby medycznej, odwiezienie do placówki medycznej przez pogotowie ratunkowe w przypadku braku możliwości skontaktowania się z rodzicem -prawnym opiekunem)	
         TAK                  NIE	

5.	Oświadczam, że:

a)	wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe,
b)	niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych 
w zgłoszeniu,
c)	wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rekrutacją do szkoły zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późniejszymi zmianami),

...................., dnia ............................                                     ...........................................................
                   (czytelny podpis rodzica/opiekuna)

6.	Przyjęcie zgłoszenia przez dyrektora szkoły

Data: ................................

                          ...........................................................
                                    (podpis dyrektora szkoły)