Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły spoza obwodu

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału rocznego przygotowania przedszkolnego 
 w Szkole Podstawowej w Leźnicy Małej
na rok szkolny 20…./20….

Data złożenia wniosku:	Sposób dostarczenia wniosku:                                      	

DANE OSOBOWE DZIECKA	
PESEL	
											
Imiona*			
Nazwisko*		Data urodzenia*		
Miejsce urodzenia		
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA	
Województwo*		Powiat*		
Gmina*		Miejscowość*		
Ulica		Dzielnica*		
Nr domu/ nr mieszkania		Kod pocztowy*		
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA	
Województwo*		Powiat*		
Gmina*		Miejscowość*		
Ulica		Dzielnica*		
Nr domu/ nr mieszkania		Kod pocztowy*		
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU	
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź)	TAK	NIE	
Nr orzeczenia		
Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego		
Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności)		
Dodatkowe informacje o dziecku	

	
WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców
(Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji)	
Lp.	Szkoła Podstawowa	Adres szkoły	
1. pierwszego wyboru			
2. drugiego wyboru			
3. trzeciego wyboru			

DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ	
Opiekun
(właściwe zakreślić)	Rodzic / Opiekun prawny	
Imię*		Drugie imię*		
Nazwisko*		
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ	
Województwo*		Powiat*		
Gmina*		Miejscowość*		
Ulica		Dzielnica*		
Nr domu/ nr mieszkania		Kod pocztowy*		
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ	
Telefon dom/komórka*		
Adres e-mail**		

DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO	
Opiekun
(właściwe zakreślić)	Rodzic / Opiekun prawny	
Imię*		Drugie imię*		
Nazwisko*		
ADRES  ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO	
Województwo*		Powiat*		
Gmina*		Miejscowość*		
Ulica		Dzielnica*		
Nr domu/ nr mieszkania		Kod pocztowy*		
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO	
Telefon dom/komórka*		
Adres e-mail**		

KRYTERIA PRZYJĘĆ
(przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak „x”)

Kryteria wynikające ze statutu szkoły/ustalane przez gminę lub dyrektora  w uzgodnieniu z organem prowadzącym 	
1.	Dziecko posiada rodzeństwo w szkole		
 2. 	Dziecko uczęszczało do szkoły– kontynuacja nauki		
 3.	Szkoła znajduje się w pobliżu miejsca pracy rodzica		
 4.	Rodzic dziecka jest absolwentem szkoły		
 5. 	 Inne ............................................................		

W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do szkoły.

Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.

………………………………………………                                                                                ……………………………………….
        Podpis matki lub opiekunki prawnej                                                                                               podpis ojca lub opiekuna prawnego

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do szkoły jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr  poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie 
z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie  art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony.
Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. 2018 poz. 996)
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych 
we wniosku w celu przyjęcia dziecka do szkoły w roku szkolnym …………/……..…. .

Administratorem danych jest dyrektor szkoły pierwszego wyboru. 

Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody *** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych.

Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.

………………………………………………                                                                                ……………………………………….
        Podpis matki lub opiekunki prawnej                                                                                               podpis ojca lub opiekuna prawnego

*** niepotrzebne skreślić

POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU
PESEL dziecka: …………………………………………….
Imię dziecka: …………………………………………….….
Nazwisko dziecka: ………………………………………….
Dyrektor Szkoły Podstawowej w Leźnicy Małej potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły.

…………………, dn. …………………..                                                   ………………………………… 
                                                                                                 pieczątka i podpis dyrektora